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甲狀腺疾病和吃碘鹽有無關(guān)聯(lián)？這份8萬例調(diào)查結(jié)果說清楚了！

報道專家 | 中國醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所所長滕衛(wèi)平教授

記者｜渝小蘇

來源｜醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

自1995年起，為了減少碘缺乏病，我國開始推行全民食鹽加碘行動。據(jù)報道，至2009年，我國居民使用碘鹽覆蓋率已接近98%，可以說全國各地幾乎無法購買到不含碘添加劑的食鹽。2018年發(fā)表于Nature review Endocrinology的最新綜述顯示，我國已屬于碘充足地區(qū)。

與加碘鹽政策并行的，是我國不斷攀升的甲狀腺疾病發(fā)生率，亞臨床甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等的發(fā)生率也在迅速增長。這除了與診斷技術(shù)和水平提高相關(guān)之外，不少人也提出疑惑：甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況有無關(guān)聯(lián)？每天食用碘鹽和碘過量會導(dǎo)致甲狀腺疾病嗎？

疑點(diǎn)眾多，需拿數(shù)據(jù)說話。2015年6月至2017年9月，受國家衛(wèi)生部門委托，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織了甲狀腺疾病與碘營養(yǎng)全國31省自治區(qū)流行病學(xué)研究（簡稱“TIDE項(xiàng)目”），對全國隨機(jī)抽樣的78470例大樣本人群進(jìn)行調(diào)研，讓這些問題有了最新、最權(quán)威的答案。

在今日杭州召開的中華醫(yī)學(xué)會第十七次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議暨第十屆華夏內(nèi)分泌大會上，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、中國醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所所長滕衛(wèi)平教授匯報了TIDE項(xiàng)目的結(jié)果。

圖1 滕衛(wèi)平教授現(xiàn)場演講

一、全人群碘營養(yǎng)狀態(tài)：我國目前已無碘缺乏省份

目前，關(guān)于全人群碘營養(yǎng)狀態(tài)，國際普遍參考的是學(xué)齡兒童尿碘濃度中位數(shù)水平：＜100ug/L為碘缺乏（DI），100~199ug/L是碘充足（AI），200~299ug/L是碘超足量（MAI），＞300ug/L是碘過量（EI）。

TIDE項(xiàng)目顯示，目前全國平均學(xué)齡兒童尿碘中位數(shù)為199.75ug/L，已屬于碘充足狀態(tài)（接近碘超足量）。從省份分布來看，目前碘缺乏0個省，碘充足16個省，碘超足量11個省，碘過量4個省（安徽、四川、江蘇、青海）。

同時，與碘缺乏相關(guān)的甲狀腺腫患病率，已由1999年的5.02%下降到2017年的1.17%（控制目標(biāo)為5%以下），已達(dá)到歷史最低水平。“目前，我國已經(jīng)達(dá)到碘缺乏的控制目標(biāo)，應(yīng)該充分肯定全民加碘政策的成果。”滕衛(wèi)平教授說道。

圖2 TIDE研究顯示全國31省學(xué)齡前兒童尿碘結(jié)果，來源自現(xiàn)場幻燈片

二、全民加碘20年：顯性甲狀腺疾病未增加，1/5人群有結(jié)節(jié)

結(jié)合之前全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，滕教授展示了甲狀腺疾病的患病現(xiàn)狀和歷史變化。總體而言，臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎等顯性甲狀腺疾病患病率并未明顯增加。2017年流調(diào)顯示，我國臨床甲亢患病率為0.8%，Graves病為0.5%，TPOAb陽性率為10.19%，TgAb陽性率為9.7%。

但值得注意的是，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率的確在不斷攀升：1999年為2.73%，2011年為12.80%，而2017%最新患病率為20.43%。“我們現(xiàn)在常說，每5個人里面就有1個有甲狀腺結(jié)節(jié)，此言不假。”滕教授說道。

三、碘過量會導(dǎo)致結(jié)節(jié)高發(fā)？不，碘缺乏才會！

甲狀腺結(jié)節(jié)如此高發(fā)，與碘攝入量增加有關(guān)嗎？研究組將甲狀腺結(jié)節(jié)患病率與碘營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行了分層比較，發(fā)現(xiàn)：碘缺乏、充足、超足量和過量組的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率依次下降，為22.63%，21.11%，18.41%和16.21%（p＜0.0001）。

以碘充足為參考值，碘缺乏時甲狀腺結(jié)節(jié)的患病相對危險比為1.27（1.19~1.37），而超足量和過量組分別為0.88（0.80~0.97）和0.74（0.65~0.85）。

圖3 男女甲狀腺結(jié)節(jié)（藍(lán)線與紅線）患病率與尿碘濃度之間的關(guān)系，來源自現(xiàn)場幻燈片

也就是說，碘超足量和過量是甲狀腺結(jié)節(jié)的保護(hù)因素，碘缺乏才是危險因素。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率顯著增高，可能與B超分辨率提高和篩查機(jī)會增加有關(guān)，目前尚未發(fā)現(xiàn)與碘過量之間的關(guān)系。

四、甲亢、甲減、抗體陽性：碘缺乏危害大于碘過量

碘過量與甲狀腺結(jié)節(jié)“撇清了關(guān)系”，那么其他甲狀腺疾病又與碘營養(yǎng)狀況有何關(guān)聯(lián)呢？TIDE研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

甲亢

對于臨床甲亢而言，碘缺乏和碘過量都是危險因素；就Graves病來說，只有碘缺乏是危險因素；碘營養(yǎng)狀況對亞臨床甲亢無顯著影響。

圖4 TIDE項(xiàng)目顯示碘攝入量與甲亢患病率的分層圖，來源自現(xiàn)場幻燈片

甲減

碘缺乏是臨床甲減的危險因素，碘攝入量增加對疾病患病率無顯著影響；但是，亞臨床甲減的患病率隨著碘攝入量增加而升高。

圖5 TIDE項(xiàng)目顯示碘攝入量與甲減患病率的分層圖（OR），來源自現(xiàn)場幻燈片

研究組進(jìn)一步對血清TSH中位數(shù)與尿碘濃度的關(guān)系進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)：總?cè)巳骸⒖贾等巳骸o疾病人群的血清TSH都隨著尿碘濃度的增加而升高。而對亞臨床甲減進(jìn)一步分類發(fā)現(xiàn)，只有非自身免疫性亞臨床甲減與碘過量相關(guān)，而自身免疫性疾病與尿碘濃度無關(guān)。

高碘攝入為何導(dǎo)致TSH水平升高？滕教授在會上表示，目前尚無十分確切的證據(jù)解釋。“我們的動物研究顯示，高碘攝入會導(dǎo)致垂體D2（脫碘酶）活性受抑制，可能與TSH升高有關(guān)。”

甲狀腺抗體陽性

與之前調(diào)查不同的是，此次TIDE項(xiàng)目顯示，碘缺乏是危險因素，而碘攝入量增加對抗體陽性患病率無影響。并且，尿碘200~299ug/L是TPOAb陽性的保護(hù)因素。

圖6 TPOAb和TgAb陽性率隨著碘攝入量增加而降低，來源自現(xiàn)場幻燈片

“因此，我們并沒有發(fā)現(xiàn)碘攝入量增加與自身免疫性甲狀腺炎、臨床甲減和Graves病之間的關(guān)系。”滕衛(wèi)平教授總結(jié)道，“但是與此相反，碘缺乏不僅可以引起碘缺乏病，而且與大多數(shù)甲狀腺疾病相關(guān)。碘缺乏的危險超過碘過量，因此控制甲狀腺疾病，也需要堅(jiān)持全民加碘的政策。”

五、碘充足和碘超足量：是時候該合并了

上文提到，目前國際上通常將碘營養(yǎng)狀態(tài)分為4類（碘缺乏、充足、超足量和過量）。之所以將碘充足和超足量劃分開，其中重要原因是考慮到超足量組可能會發(fā)生碘性甲亢的危險，而碘過量組還可能會有自身免疫性甲狀腺疾病的風(fēng)險。

而TIDE項(xiàng)目顯示，成人碘充足與碘超足量組之間，大多數(shù)甲狀腺疾病患病率無顯著差異，而橋本甲狀腺炎（AIT）、TPOAb陽性和甲狀腺結(jié)節(jié)三者的患病率在超足量組更低。并且，其他研究者也已經(jīng)在兒童血清Tg的研究中發(fā)現(xiàn)這兩組的甲狀腺狀態(tài)無顯著差異。此外，目前推薦妊娠婦女的碘充足上限是250ug/L，而成人的上限為200ug/L，二者之間存在一定矛盾。

“因此，我們提出建議，合并碘充足和碘超足量的分類，統(tǒng)一為碘充足，定義為尿碘中位數(shù)100~299ug/L。”滕教授表示。“這樣做除了能進(jìn)一步簡化分類，方便臨床操作之外，還能夠有助于進(jìn)一步改善全民碘營養(yǎng)狀況，特別是妊娠婦女的碘營養(yǎng)。”

總結(jié)

• 我國目前是碘營養(yǎng)充足國家，已達(dá)到控制目標(biāo)。應(yīng)充分肯定全民食鹽加碘政策的成果。
• 20年的食鹽加碘沒有增加我國顯性甲狀腺疾病的發(fā)病率，包括臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎。
• 有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率增高，目前尚未發(fā)現(xiàn)其與碘過量之間的關(guān)系，相反碘超足量和碘過量是甲狀腺結(jié)節(jié)的保護(hù)因素。
• 亞臨床甲減患病率顯著增高與全民TSH水平升高有關(guān)，與甲狀腺自身免疫無關(guān)。
• 本研究沒有發(fā)現(xiàn)碘攝入增加與甲狀腺自身免疫之間的關(guān)系，進(jìn)而也沒有發(fā)現(xiàn)臨床甲減與碘攝入量的關(guān)系。
• 碘缺乏與大多數(shù)甲狀腺疾病相關(guān)。碘缺乏的危險超過碘過量，所以控制甲狀腺疾病也需堅(jiān)持全民加碘政策。
• 本研究首次發(fā)現(xiàn)，成人碘充足和超足量組的患病率沒有顯著差異，建議修改碘營養(yǎng)分類，將二組合并為碘充足組，有利于進(jìn)一步改善碘營養(yǎng)，特別是妊娠婦女的碘營養(yǎng)。